Geburtsdatum:                Anschrift,             Straße/         Ort

Für     den   Fall,   dass  ich  betreuungsbedürftig werden

sollte,   soll       mir     Herr /        Frau ……………………….

Geburtsdatum,        Anschrift /       Straße/     Ort    helfen

meine       Angelegenheiten      zu     besorgen,   wenn    ich

selber         nicht          mehr         in       der     Lage         bin.

(   An     dieser    Stelle    können    Sie  festlegen, dass die/

der       Bevollmächtigte       ein      fachärztliches    Attest

vorlegen    muss,   welches   bestätigt,   dass Sie aufgrund

Ihrer      körperlichen,       seelischen       oder     geistigen

Behinderung      Ihre      Angelegenheiten      nicht   mehr

selbst    regeln   können. )   Ich   erteile ihr/ ihm dazu die

Vollmacht      in      dem      sich     aus    dieser  Urkunde

ergebenen       Umfang.            a)                Vermögensfragen

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