Betreuungsverfügung    ( Muster )

         Mustermann                                     Olaf

         Geburtsdatum,                                 Anschrift,

    Ich,  Mustermann,         Olaf      ( Name  frei  erfunden! ),

    wünsche für den Fall,  dass ich betreuungsbedürftig

    werden   sollte,   dass

              Familienname,                           Vorname

              Geburtsdatum   -  Anschrift,  Straße/  Ort

     mein ( e ) gesetzliche ( r ) Vertreter werden soll.

    Ort,   Datum                 eigenhändige   Unterschrift

       Vorsorgevollmacht       ( Muster )

        Mustermann                                      Olaf 

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