- Die          Vollmacht       berechtigt,           zur     ärztlichen

  Behandlung         oder        Untersuchung,    zuzustimmen

 oder      einfach      abzulehnen.   Ich     entbinde     hiermit

 meine   Ärzte   der   Schweigepflicht   gegenüber  meiner/

 meines      Bevollmächtigten.     Die    Vollmacht  gilt  nur,

 wenn    die/    der   Bevollmächtigte das Original vorlegen

 kann.    Ist    die/    der Bevollmächtigte nicht mehr bereit

 oder     in      der   Lage,  mich  zu  vertreten,  soll  an ihre/

seiner           Stelle

                 Familienname,                                Vorname

Geburtsdatum,            Anschrift,                 Straße,           Ort

treten.    Sollte     dennoch     eine  Betreuung erforderlich

werden,    setze    ich    Frau/       Herrn …………………. der

Oben     genannten   Personen   oder   eine andere Person,

die    Sie   in    der Betreuungsverfügung bekannt gegeben

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